Stichting Marke Vragender Veen - Aanmeldformulier

Ja, ik word donateur van de vriendenclub Stichting Marke Vragender Veen

Zonnedauw (Drosera rotundifolia)

	Donateur á € 16,00 per jaar
	Donateur voor het leven á € 250,00 eenmalig

Voorletters
Achternaam
Geslacht	Man Vrouw
Adres
Huisnummer
Postcode
Plaats
Geboortejaar
Telefoon
E-mail

	Ik machtig de vriendenclub Stichting Marke Vragender Veen tot wederopzegging om mijn donatie jaarlijks af te schrijven van:

	Ik machtig de vriendenclub Stichting Marke Vragender Veen om eenmalig € 250,00 af te schrijven van:
IBAN
	N.B. U kunt uw machtiging intrekken door contact op te nemen met de penningmeester
Datum